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Pflegegrad Antrag2018-09-27T14:53:14+00:00

Pflegegrad beantragen

Viele Pflegebedürftige und Angehörige wissen nicht, wie sie erfolgreich einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) beantragen können. Wie das geht und welche Unterlagen für einen Pflegegradantrag benötigt werden, erfahren Sie auf der folgenden Seite.

Leider ist vielen Betroffenen überhaupt nicht bewusst, dass sie Anspruch auf Pflegeleistungen haben, oder welche Leistungen die Pflegeversicherung im Einzelnen gewährt. Dabei ist es mit dem richtigen Pflegegrad ein Leichtes, die Pflegeleistungen, die ein Pflegebedürftiger tatsächlich benötigt, zu erhalten – ohne Pflegegrad werden allerdings keine Leistungen bewilligt; er ist eine unumgängliche Voraussetzung und bestimmt Art und Umfang aller Pflegeleistungen.

Warum ein korrekter Pflegegrad für Ihre Pflegeleistungen notwendig ist

Jeder, der Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten möchte, ist darauf angewiesen, dass die Versicherung einen Pflegegrad bewilligt. Einen solchen erhalten Sie jedoch nicht automatisch, sondern müssen ihn beantragen. Der Weg zum Pflegegrad führt über die Pflegekasse – diese ist in der Regel an die gesetzliche Krankenkasse angeschlossen.

Bei der Pflegekasse muss der Pflegegrad beantragt werden – erst im Anschluss an die Bewilligung durch die Pflegeversicherung stehen Ihnen die damit verbundenen Pflegeleistungen zu.
Obwohl der Pflegegradantrag grundsätzlich einem fest vorgegebenen Ablauf folgt, geht der Erstantrag auf einen Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) nicht immer problemlos vonstatten. Damit Sie sich bestmöglich vorbereiten können, finden Sie bei uns alle wichtigen Informationen und Tipps, um Ihren Pflegegrad zeitnah und erfolgreich zu beantragen.

  • Bei Pflegegrad 1 liegen die maximal möglichen
    Pflegeleistungen bei € 5.980
  • Bei Pflegegrad 2 liegen die maximal möglichen
    Pflegeleistungen bei € 25.740
  • Bei Pflegegrad 1 liegen die maximal möglichen
    Pflegeleistungen bei € 40.356
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Pflegeantrag stellen

Sie möchten Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung beziehen? Dann ist der nächste Schritt auch schon der wichtigste: Bevor Sie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen erhalten, müssen Sie, wenn Sie bislang noch keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen haben, einen sogenannten Erstantrag bei Ihrer Pflegekasse stellen.

Formloser Antrag auf Pflegeleistungen

Der Antrag auf einen Pflegegrad kann formlos gestellt werden. Was heißt das?

Formlos bedeutet, dass Sie sich in Ihrem Antrag nicht nach vorgegebenen Formularen oder Fristen richten müssen. Schon ein einfacher Anruf bei der Pflegekasse, in dem Sie Ihren Wunsch nach einem Pflegegrad für sich oder einen pflegebedürftigen Angehörigen mitteilen, reicht aus. Der Tag Ihres Anrufs ist dann gleichzeitig auch der Beginn des Leistungszeitraums, sofern die Pflegeversicherung den beantragten Pflegegrad bewilligt.

Dieser Anruf ist der wichtigste Schritt auf Ihrem Weg zu den Pflegeleistungen, die Ihnen zustehen. Aus diesem Grund sollten Sie nach einigen Tagen, sofern Sie noch keine Rückmeldung auf Ihren Antrag erhalten haben, noch einmal nachgreifen, ob Ihr telefonischer Pflegegradantrag (früher Pflegestufenantrag) auch wirklich als solcher aufgenommen und die nächsten Schritte veranlasst wurden. Hier offenbart sich nämlich der Nachteil eines telefonischen Antrags: Im Streitfall haben Sie keinerlei Nachweis darüber, an welchem Datum Sie den Antrag gestellt haben.
Wir empfehlen Ihnen deshalb, einen zwar formlosen, aber schriftlichen Antrag bei der Pflegeversicherung einzureichen. Als Tag der Antragstellung gilt in diesem Fall das Datum des Poststempels.

Wenn Sie ganz sicher gehen möchten, reichen Sie den Pflegegradantrag auf dem Postweg per Einschreiben mit Rückschein ein – sollte später Uneinigkeit über den Leistungsbeginn herrschen, können Sie den entsprechenden Nachweis vorlegen.

Ähnlich eindeutig ist die Einreichung des Antrags per Fax – hier ist es die Sendebestätigung, die einen eindeutigen Nachweis über den Zeitpunkt der Antragstellung erbringt.

Grundsätzlich muss der Antrag auf einen Pflegegrad von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt werden. Ist diese allerdings aus körperlichen oder geistigen Gründen nicht dazu in der Lage, darf auch eine bevollmächtigte Person den Antrag stellen. Voraussetzung dafür ist eine Pflegevollmacht eines pflegenden Angehörigen oder einer Pflegekraft, die mit der Pflege beauftragt worden ist.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Das Ausfüllen des Antragsformulars der Pflegeversicherung

Die gesetzlichen Pflegekassen stellen in der Regel ein Formular zur Verfügung, das für die Antragstellung genutzt werden kann. Dieses erhalten Sie direkt bei der Pflegeversicherung oder können es online abrufen.

  1. Personalien PflegebedürftigerDie Empfängeradresse der Pflegeversicherung ist bereits vorgedruckt. Ausgefüllt werden müssen als erstes die persönlichen Daten des Pflegebedürftigen, der gleichzeitig der Versicherungsnehmer ist.

    Wichtig: An dieser Stelle müssen Sie die Daten des Pflegebedürftigen, nicht die der Vertrauensperson oder eines Bevollmächtigten eintragen.

  2. Bevollmächtigte Person und Art der PflegeIm zweiten Abschnitt definieren Sie die Pflegesituation und geben an, in welchem Umfeld die Pflege stattfinden soll.

    Zur Auswahl stehen folgende Pflegesituationen:

    • Häusliche Pflege durch einen Angehörigen oder eine andere vertraute Privatperson, z.B. Freunde oder Bekannte
    • Ambulante Pflege durch einen Pflegedienst (auch Tages- und Nachtpflege)
    • Kombination aus häuslicher und ambulanter Pflege durch eine vertraute Person sowie einen Pflegedienst
    • Stationäre Pflege in einem Pflegeheim oder einer Behinderteneinrichtung

    Wichtig: An dieser Stelle können Sie nur eine der Optionen auswählen. Bevor Sie sich für die Art der Pflege entscheiden, sollten Sie sich daher genau informieren und Ihren Wunsch mit Ihren Angehörigen und/oder einem Pflegeberater besprechen.

  3. Betreuer bzw. schriftlich bevollmächtigte AnsprechpersonDie Angabe einer bevollmächtigten Person ist zwar optional, aber sinnvoll. Häufig sind es Angehörige, die über eine Pflege- oder Betreuungsvollmacht verfügen, für den Fall, dass die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer Erkrankung nicht mehr handlungs- oder entscheidungsfähig sein sollte. Die entsprechenden Dokumente fügen Sie dem Antragsformular bei.

    Falls von Seiten der Pflegekasse Rückfragen bestehen, können Sie hier außerdem die Kontaktdaten Ihres Hausarztes angeben.

  4. Konto für beantragte PflegeleistungenDamit die Pflegeversicherung die bewilligten Leistungen auch an den Versicherungsnehmer auszahlen kann, benötigt sie eine Kontoverbindung. Welches Konto das ist, richtet sich nach der Art der Pflege (siehe Punkt 2). Pflegegeld sowie Pflegehilfsmittel werden z. B. direkt an den Pflegebedürftigen gezahlt, ambulante Pflegesachleistungen dagegen über den mit der Pflege beauftragten Pflegedienst abgerechnet.

    Je nach Art der Pflege können Sie hier mehrere Konten angeben – sprechen Sie mit allen Pflegepersonen oder einem Pflegeberater ab, ob die Gelder der Pflegeleistungen auf Ihr eigenes Konto (Selbstversorgung, häusliche oder stationäre Pflege) oder das einer bevollmächtigten Vertrauensperson (häusliche oder ambulante Pflege) überwiesen werden sollen.

    Wichtig: Vergessen Sie nicht, die entsprechenden Dokumente zum Nachweis beizufügen (Vollmachten, Pflegeaufträge, etc.)

  5. Gesundheitlich bedingte Einschränkung der SelbstständigkeitWelchen Pflegegrad und welche Leistungen Sie erhalten werden, entscheidet die Pflegeversicherung erst nach Eingang des Antrags und einer gründlichen Überprüfung durch einen Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Um dem Sachbearbeiter der Pflegekasse schon im Antrag einen Überblick zu geben, warum Sie einen Pflegegrad benötigen, können Sie in diesem Abschnitt wichtige Informationen über Ihre gesundheitliche Situation und die Anforderungen an die Pflege übermitteln.

    So hat der Gutachter des MDK bereits erste Informationen als Grundlage seiner Einschätzung der Pflegesituation. Für den Begutachtungstermin sollten Sie ärztliche Befunde und Diagnosen zusammenstellen und bereithalten.

  6. BegutachtungsterminDer Pflegegradantrag (früher Pflegestufenantrag) ist der erste wichtige Schritt auf dem Weg zu wertvollen Pflegeleistungen. Ausschlaggebend für die Bewilligung durch die Pflegeversicherung ist jedoch der Begutachtungstermin mit dem MDK, der zur Einschätzung der Pflegesituation dient.

    Der Termin wird von der Pflegekasse vergeben, Sie haben jedoch die Möglichkeit, in einem Wochentagraster Ihre Verfügbarkeit anzugeben. Der MDK versucht sich nach Ihren Angaben, an welchen Tagen Sie aus zwingenden Gründen nicht verfügbar sind, zu richten. Eine Gewähr auf einen Termin nach Ihren Wünschen besteht allerdings nicht.

  7. Erklärung zum Antrag auf Pflegeleistungen und zur Entbindung von der Schweigepflicht nach §18 Abs. 4 des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI)Abschließend müssen Sie noch einigen rechtlichen Punkten zustimmen, u. a.
    • rechtliche Absicherung der Pflegekasse (samt Eidesstattlicher Erklärung)
    • Datenschutzerklärung
    • Einwilligung in die Erstellung eines Pflegegutachtens durch den MDK
    • Entbindung von der Schweigepflicht

    Mit der Unterzeichnung versichern Sie gegenüber der Pflegeversicherung, dass Sie den Antrag auf einen Pflegegrad persönlich stellen und sämtlichen weiteren Schritten des Antragsverfahrens zustimmen. Dies dient der Pflegekasse zur rechtlichen Absicherung.

    Um sich ein umfassendes Bild Ihrer Pflegesituation machen zu können, spricht die Pflegekasse unter Umständen mit Menschen aus Ihrem pflegerischen Umfeld oder Ihrem Hausarzt. Mit der Schweigepflichtentbindung vereinfachen Sie diese Kommunikation.

    Wichtig: Bevor Sie unterzeichnen, sollten Sie sämtliche Punkte und Erklärungen gewissenhaft lesen und bei Rückfragen Ihre Pflegeversicherung oder einen Pflegeberater hinzuziehen. Überprüfen Sie abschließend noch einmal, dass alle Angaben des Antragstellers sowie der Bevollmächtigten richtig ausgefüllt worden sind.

    Wenn Sie alle Abschnitte des Antragsformulars ausgefüllt und an den markierten Stellen unterschrieben haben, können Sie den Pflegegradantrag abschicken.

    Wichtig: Der Pflegebedürftige selbst muss, sofern er keinen Bevollmächtigten dazu bestimmt hat, den Antrag persönlich unterzeichnen.

    Bis zum Begutachtungstermin mit dem MDK-Gutachter können nun ein paar Wochen vergehen. Diese Zeit können Sie nutzen, um sich auf die Begutachtung vorzubereiten – am besten tun das Pflegebedürftige, Angehörige und ggf. ein Pflegeberater gemeinsam.

Terminierung mit dem MDK

Der Tag, an dem Ihr Antrag auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse eingeht, bringt den Stein ins Rollen: Sie haben die Pflegeversicherung darüber informiert, dass ein Pflegebedarf besteht – nun steht die Versicherung in der Pflicht, Ihren Antrag zu prüfen.

Zu diesem Zweck beauftragt sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begutachtung des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers. Auf Basis der von Ihnen angegebenen Terminvorschläge vereinbart der MDK mit Ihnen einen Tag, an dem ein Pflegegutachter Ihre Pflegesituation aufnehmen und die Voraussetzungen für einen Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) prüfen wird.

Der MDK ist allerdings nur für Versicherungsnehmer zuständig, die in einer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind. Sind Sie privat versichert, erhalten Sie Ihren Begutachtungstermin von Medicproof – das ist der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen.

Der Begutachtungstermin findet in der Regel dort statt, wo der Pflegebedürftige lebt. Das hat mehrere Vorteile:

  • Die pflegebedürftige Person kann sich in ihrem gewohnten Umfeld aufhalten.
  • Eine Anreise, die ggf. aufgrund des gesundheitlichen Zustands Mühe bereitet, ist nicht notwendig.
  • Der Gutachter erlebt den Pflegebedürftigen in seinem gewohnten Umfeld.
  • Der Gutachter erhält einen Eindruck über die Wohnverhältnisse und die eventuelle Notwendigkeit wohnumfeldverbessernder Maßnahmen.

Unabhängig davon, ob der Antragsteller in häuslicher Umgebung oder in einer stationären Einrichtung lebt, kann der Gutachter sich bei einem Hausbesuch ein realistisches Bild der Pflegesituation machen. Dies begünstigt die Einschätzung des tatsächlichen Pflegebedarfs sowie die entsprechende Einstufung in den passenden Pflegegrad.

Befindet sich die pflegebedürftige Person zum Zeitpunkt des Erstantrags im Krankenhaus in Behandlung, so kann eine Begutachtung auch dort sinnvoll sein – allerdings nur, wenn sie im Anschluss nicht ins eigene Zuhause zurückkehrt, sondern in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht wird.

Damit Sie den Termin einplanen können, meldet sich der Gutachter vor dem Besuch bei Ihnen an – in der Regel haben Sie dann noch einige Tage Zeit, die Anwesenheit der beteiligten Personen zu planen. Neben der pflegebedürftigen Person selbst sollten auch ein Angehöriger und/oder eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen und seinen Bedürfnissen vertraut ist, anwesend sein. Sollten Sie einen Termin erhalten, den Sie nicht einhalten können, haben Sie die Möglichkeit, ihn zu verschieben. Weil oftmals lediglich der Tag und ein Zeitfenster angegeben werden (z. B. Montag, 14 – 16 Uhr), können Sie zur besseren Planung auch verlangen, dass der MDK Ihnen eine genaue Uhrzeit mitteilt.

Vorbereitungen für den Begutachtungstermin

Die Begutachtung selbst folgt einem festgelegten Raster, das für jeden Antragsteller gleich ist. Anhand eines Fragebogens, der aus insgesamt 64 Einzelfragen besteht, überprüft der Gutachter den tatsächlichen Pflegebedarf des Antragstellers. Man bezeichnet dieses als „Neues Begutachtungsassessment“, kurz NBA. Zur Vorbereitung auf die Fragen des Gutachters können Sie sich online ein Pflegetagebuch herunterladen, das exakt auf diesen 64 Fragen basiert. So können Sie weitgehend sicherstellen, an alles gedacht zu haben und keine wichtigen Aspekte der Pflege während des Begutachtungstermins zu vergessen.

Ein Beweis für den Pflegebedarf ist das Pflegetagebuch aus juristischer Sicht allerdings nicht. Es ist vielmehr als Dokument für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen gedacht, in dem der tägliche Pflegebedarf, krankheitsbedingte Besonderheiten oder psychische Problemlagen festgehalten werden können. Während des Begutachtungstermins hilft das Pflegetagebuch, wichtige Aspekte der Pflege nicht zu vergessen.

Darüber hinaus ist das Pflegetagebuch – wenn auch ohne juristische Beweiskraft – ein gutes Kontrollorgan: Wird der Pflegegrad beispielsweise abgelehnt oder erscheint Ihnen die Einstufung zu niedrig, können Sie das offizielle Pflegegutachten mit Ihren Notizen abgleichen. In diesem Sinne ist das Pflegetagebuch auch die wichtigste Grundlage für einen Widerspruch.

Wichtig: Wenn Sie eine Pflegetagebuch-Vorlage aus dem Internet nutzen möchten, sollten Sie darauf achten, dass diese aktuell ist, den Kriterien des „Neuen Begutachtungsassessments“ folgt und die zu erwartenden Fragen enthält. Eine Liste mit Erläuterungen hilft Ihnen beim Ausfüllen, wobei auch Mehrfacheinträge möglich sein sollten.

Die Begutachtung zur Pflegegraderhöhung

Obwohl das Begutachtungsverfahren zum Erhalt eines Pflegegrads einem vorgegebenen Muster folgt, werden viele Pflegegradanträge abgelehnt oder es erfolgt eine zu niedrige Einstufung. Ursache hierfür ist einerseits die komplexe Bewertung einzelner Faktoren, andererseits das oftmals zu kurze Zeitfenster, in dem sich ein Gutachter ein Bild von einer individuellen Pflegesituation machen muss.

Trotzdem bildet die Begutachtung durch den MDK oder Medicproof die einzige Grundlage für die Entscheidung der Pflegeversicherung, ob ein Pflegegrad (vormals Pflegestufe) gewährt wird oder nicht.

Fehler bei der Begutachtung und der nachfolgenden Erstellung eines Pflegegutachtens passieren immer wieder. Die Gründe dafür sind vielfältig:

  • Der Gutachter kann sich nicht so ausführlich Zeit nehmen wie benötigt.
  • Die pflegebedürftige Person versucht sich fitter oder gesünder darzustellen als sie ist, weil sie ihre Pflegebedürftigkeit als Schwäche auffasst.
  • Wichtige Aspekte der Pflegesituation werden nicht angesprochen.
  • Pflegebedürftige und Angehörige sind überfordert und haben keine Kenntnis darüber, welche Leistungen ihnen zustehen.

Vor allem dann, wenn die pflegebedürftige Person zum ersten Mal einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt hat, bildet das Gutachten die Pflegesituation oft nicht zufriedenstellend ab. Kein Wunder: Wer sich zum ersten Mal mit Pflegeleistungen, Pflegetagebuch und Begutachtungstermin auseinandersetzt, ist nicht mit dem Vorgehen des Gutachters vertraut und daher schnell überfordert.

Folglich ist der vergleichsweise kurze Hausbesuch des Gutachters anfällig für Fehler bei der Begutachtung:

  • Ärztliche Dokumente werden nicht vorgelegt.
  • Der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen wird falsch bewertet.
  • Die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen werden falsch eingeschätzt.
  • Einschränkungen wie Demenz oder psychische Problemlagen werden nicht erkannt.

Unkenntnis, Unsicherheit und Verständigungsprobleme sind Faktoren, die die Kommunikation mit dem Gutachter erschweren können. Zudem folgt die Bewertung der Pflegesituation einem komplexen System, das für Laien nur schwer nachvollziehbar ist. Auf der anderen Seite hat der Gutachter kaum eine Chance, sich ein realistisches Bild zu machen und eine bedarfsgerechte Entscheidung zu treffen, wenn Fragen offen bleiben oder bestimmte Aspekte der Pflegesituation nicht angesprochen werden.

Was schon während des Begutachtungstermins für Unsicherheit sorgt, kann im schlechtesten Fall dazu führen, dass der beantragte Pflegegrad abgelehnt wird oder die Leistungen deutlich zu niedrig ausfallen. Vermeiden lässt sich ein solches Szenario mit einem Experten, der Ihnen beratend und unterstützend zur Seite steht.

Einen solchen Partner finden Sie in uns. Wir unterstützen Sie von der Antragstellung bis zum Begutachtungstermin und darüber hinaus, damit Sie die Pflegeleistungen erhalten, die Ihnen zustehen.

Wichtig: Sie sind nicht verpflichtet, eine professionelle Beratung in Anspruch zu nehmen und können auch allein gegenüber der Pflegeversicherung auftreten. Um Fehler bei der Begutachtung zu vermeiden, sollten Sie in diesem Fall besonders gewissenhaft sein, wenn Sie ein Pflegetagebuch anlegen und dem Gutachter eine Kopie Ihrer Pflegenotizen aushändigen.

Erfolgreich einen höheren Pflegegrad beantragen

So verläuft eine Begutachtung durch den MDK

Die Grundlage für die Bewertung der Pflegebedürftigkeit ist das „Neue Begutachtungsassessment“. In dessen 64 Fragen werden gesetzlich definierte Kriterien überprüft, die dem Gutachter sämtliche Details der Pflegebedürftigkeit vermitteln sollen. Ziel der Begutachtung ist eine Überprüfung, in welchem Maße die pflegebedürftige Person noch fähig ist, ihren Alltag selbstständig zu gestalten. Der noch vorhandene Grad der Selbstständigkeit gilt dabei als Maß für den Pflegegrad – je weniger selbstständig der Pflegebedürftige handeln kann, desto höher also der Pflegegrad (ehemals Pflegestufe).

Welche Kriterien dabei im Einzelnen zu prüfen sind, wird durch den Gesetzgeber definiert. Der Begutachtungskatalog folgt dem sogenannten Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) von 2017. Laut Kriterienkatalog vom 1. Januar 2017 liegen einer eindeutigen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit folgende Bereiche zugrunde:

  • Mobilität
  • Vorhandensein kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problematiken
  • Fähigkeit zur Selbstversorgung
  • Anforderungen bzw. Belastungen durch Krankheiten bzw. Therapien
  • Gestaltung sozialer Kontakte und des alltäglichen Lebens

Um alle sechs Kriterien und die damit verbundenen Fragen sorgfältig überprüfen zu können, sollte der Termin mit dem MDK-Gutachter rund zwei Stunden dauern. Andernfalls ist es kaum möglich, einen der tatsächlichen Pflegesituation entsprechenden Einblick zu erhalten – und auf dieser Grundlage soll schließlich eine fachgerechte und begründete Einschätzung über den Bedarf eines Pflegegrads (früher Pflegestufe) getroffen werden.

Tatsächlich aber finden nur die wenigsten Begutachtungstermine so ausführlich statt. Im Durchschnitt liegt die Zeit sogar unter einer Stunde – die hohe Zahl der Pflegebedürftigen, die begutachtet werden müssen, sorgt für Zeitdruck und eine folglich nur sehr oberflächlich durchgeführte Begutachtung. Diese aber führt – zusätzlich zu der bereits problematisierten Unkenntnis der Betroffenen – zu Fehlern während der Begutachtung und kann sich negativ auf die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und dementsprechend die Höhe der Pflegeleistungen auswirken.

Es liegt daher an Ihnen, sich gründlich auf den Begutachtungstermin vorzubereiten und die Arbeit des Gutachters gewissenhaft zu überprüfen. Achten Sie darauf, dass auch wirklich alle Punkte des Fragenkatalogs besprochen und Ihre Antworten auf die Fragen korrekt notiert werden. Selbst wenn der Gutachter unter Zeitdruck ist, haben Sie ein Recht darauf, sämtliche Themen, die Ihnen am Herzen liegen, anzusprechen. Ist die Begutachtung abgeschlossen, dürfen Sie darauf bestehen, eine erste Einschätzung des Gutachters zu erhalten.

Je intensiver Sie sich auf den Termin vorbereiten und je gewissenhafter und detaillierter Sie das Pflegetagebuch ausfüllen, desto mehr Informationen können Sie dem Gutachter, auch wenn er wenig Zeit mitbringt, mit auf den Weg geben. Das Pflegetagebuch kann ihm bei dem Gutachten als Hilfestellung dienen. Je mehr Informationen er also von Ihnen erhält, desto schneller und zielführender kann er sich ein Bild von der Pflegesituation machen und eine fachgerechte Einschätzung vornehmen.

Mit dem Ausfüllen des Pflegetagebuchs ist eine gute Vorbereitung aber noch nicht abgeschlossen. Ergänzend zu Ihren Informationen über die Pflegesituation sollten Sie wichtige Dokumente zusammenstellen, die dem Gutachter bei seiner Einschätzung des benötigten Pflegegrad helfen können. Dazu zählen

  • ärztliche Diagnosen und Befunde
  • schriftliche Anordnungen therapeutischer Leistungen
  • schriftliche Anordnungen pflegerischer Leistungen
  • ggf. eine ärztliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit
  • Krankenhaus- und Entlassungsberichte.

Der Gutachter unterliegt der Verpflichtung, ärztliche Diagnosen und Empfehlungen bei der Erstellung eines Pflegegutachtens zu berücksichtigen. Sie können den Prozess insofern unterstützen, dass Sie bei Ihrem Hausarzt gezielt nach einer Einschätzung fragen und Diagnosen, die einen Pflegegradantrag (vormals Pflegestufenantrag) unterstützen, in das Beratungsgespräch beim Arzt mit einbeziehen.

Sonderfall: Pflegegrad Begutachtung nach Aktenlage

In einigen Fällen kann der MDK auf einen Begutachtungstermin mit Hausbesuch verzichten; dies ist allerdings eine Ausnahme und keinesfalls die Regel. Die Begutachtung erfolgt dann nach Aktenlage. Erforderlich kann dieses Vorgehen beispielsweise dann sein, wenn Eile geboten ist: Soll eine pflegebedürftige Person z. B. nach einem Krankenhausaufenthalt in einem Pflegeheim untergebracht werden, kann das Antragsverfahren auf diese Weise beschleunigt werden. Eine fachgerechte Überprüfung der Situation durch einen Pflegegutachter erfolgt dann erst, wenn der Einzug in der stationären Pflegeeinrichtung bereits vollzogen ist.

Abhängig von der tatsächlichen Pflegesituation, die dann vorgefunden wird, kann es passieren, dass der schon bewilligte Pflegegrad wieder aberkannt wird, sofern sich kein ausreichender Nachweis für einen solchen finden lässt. Die Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung ist jedoch nur mit anerkanntem Pflegegrad (früher Pflegestufe) erlaubt – für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen bedeutet das einen Auszug aus dem Pflegeheim und die Rückkehr in häusliche Pflege. Um die damit verbundenen Kosten und Anstrengungen zu vermeiden, sollten Pflegebedürftige, die davon betroffen sind, sofort Widerspruch bei der Pflegeversicherung einlegen. Gleichzeitig sollten sie einen Experten hinzuziehen, um überprüfen zu lassen, ob ihnen nicht doch Pflegeleistungen zustehen, die den Aufenthalt in einem Pflegeheim rechtfertigen.

Grundsätzlich lohnt sich ein Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid oder eine zu niedrige Einstufung immer. Sofern der Widerspruch gut begründet eingereicht wird, ist die Pflegeversicherung verpflichtet, eine erneute, genauere Prüfung vorzunehmen. In vielen Fällen führt das dazu, dass der im beschleunigten Verfahren bewilligte Pflegegrad durchgesetzt werden kann. In Ausnahmefällen kann sogar eine Höherstufung drin sein. Auch in dieser Situation stehen wir Ihnen gerne mit unserem Expertenwissen zur Seite.

Erfolgreich einen Pflegegrad Widerspruch erreichen

Pflegegrad Bescheid auf Richtigkeit prüfen

Der schriftliche Bescheid, mit dem die Pflegeversicherung Sie über die Entscheidung Ihres Antrags informiert, lässt meist nicht lange auf sich warten. In der Regel haben Sie diesen wenige Tage nach dem Begutachtungstermin im Briefkasten. Dieser Bescheid besteht aus der schriftlichen Einschätzung der Pflegesituation aus Sicht des MDK sowie dem bewilligten Grad der Pflege (ehemals Pflegestufe). Wenig später beginnt die Pflegekasse mit der Auszahlung der bewilligten Pflegeleistungen.

Wichtig: Die Zahlungen der Pflegekasse sind rückwirkend zum Tag der Antragstellung zu leisten. Sobald Sie den Bescheid und die erste Zahlung erhalten haben, sollten Sie überprüfen, ob der Zeitraum zwischen Antragstellung und Bescheid berücksichtigt worden ist. Ein Beispiel:

Erste telefonische Kontaktaufnahme: 10.12.2017
Tag der schriftlichen Antragstellung: 15.12.2017
Datum der MDK-Begutachtung: 04.01.2018
Datum des Bescheids: 19.01.2018

Die erste Zahlung sollte am 31.01.2018 zu erwarten sein. Darin enthalten sollte jedoch auch der Zeitraum ab dem 10.12.2017 sein, an dem der Antrag telefonisch gemeldet wurde.

Wurde bereits zwischen der Antragstellung und der Bewilligung ein Pflegedienst in Anspruch genommen oder der Pflegebedürftige in einem Pflegeheim untergebracht, erhalten die Betroffenen die genehmigten Leistungen ebenfalls rückwirkend. Ausschlaggebend ist dabei stets der Tag der Antragstellung – Pflegeleistungen, die schon zuvor privat finanziert wurden, werden von der Pflegekasse jedoch nicht ersetzt.

Wissenswertes

Über die PflegegradePflegegrad RessourcenPflegeleistungen der PflegegradeSpezielle PflegesituationenÜber die Pflegestufen
Pflegegrad 1Antrag PflegegradGesamtübersicht PflegeleistungenPflege und Pflegegrad nach SchlaganfallPflegestufe 0
Pflegegrad 2Antrag Höherstufung PflegegradPflegegeldPflege und Pflegegrad bei ParkinsonPflegestufe 1
Pflegegrad 3Widerspruch PflegegradPflegehilfsmittelPflege und Pflegegrad bei ADHSPflegestufe 2
Pflegegrad 4MDK BegutachtungPflegesachleistungenPflege und Pflegegrad bei DiabetesPflegestufe 3
Pflegegrad 5PflegegradrechnerEntlastungsleistungenPflege und Pflegegrad bei AutismusPflegestufe 3 Härtefall
PflegetagebuchWohnraumverbessernde MaßnahmenPflege und Pflegegrad bei Krebs
KurzzeitpflegePflege und Pflegegrad für Demenzkranke
VerhinderungspflegePflege und Pflegegrad für Ihr Kind
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