Härtefall Pflege

Die Härtefall Pflege beschreibt eine besondere Form der Pflegebedürftigkeit, die durch besondere Anforderungen an die Pflege gekennzeichnet ist. Seit 2017 ist die Härtefallregelung jedoch Teil des Pflegegrads 5.

Ein Härtefall in der Pflege eines pflegebedürftigen Menschen liegt vor, wenn die Pflege und Versorgung sehr aufwändig oder besonders intensiv ist. Mögliche Voraussetzungen für einen solchen Härtefall sind beispielsweise schwere körperliche Erkrankungen im Endstadium oder Krankheiten, die mit einer geistigen Behinderung oder einer psychischen Beeinträchtigung einhergehen.
Die sogenannte Härtefallregelung, die den betroffenen Versicherungsnehmern in einem solchen Fall eine höhere finanzielle Unterstützung bzw. eine besondere Pflege zusichert, ist jedoch zum Ende des Jahres 2016 ausgelaufen. Gab es bis dahin noch die „Pflegestufe 3 mit Härtefallregelung“, so werden Pflegebedürftige, die unter die Voraussetzungen für die Härtefallregelung fallen, seit Anfang 2017 in den Pflegegrad 5 eingestuft.

Welche Erkrankungen erfordern eine Härtefallregelung?

Die Entscheidungsgewalt darüber, ob ein Versicherungsnehmer unter die Härtefallregelung fällt, lag bis Ende 2016 bei der zuständigen Pflegeversicherung. Im Rahmen des Einstufungsverfahrens in die damaligen Pflegestufen wurde überprüft, wie eingeschränkt die Alltagskompetenz des Antragstellers ist. Als Voraussetzung für einen Härtefall galten dabei beispielsweise schwere Krankheiten, die sich im Endstadium befanden, wie Krebs, Aids, Multiple Sklerose oder Mukoviszidose.

Weitere körperliche Erkrankungen mit Härtefallregelung konnten Querschnittslähmungen, hochgradige Spastik oder Tetraplegie sowie schwere Fehlbildungen im Säuglings- und Kindesalter sein. Auch Wachkoma-Patienten fielen unter die Härtefallregelung.

Im Bereich der kognitiven Erkrankungen wurden z. B. schwere Demenz oder Alzheimer, schwere Schädigungen des Gehirns oder der Nerven, neurologische Defektsyndrome sowie schwere Einschränkungen der Sinneswahrnehmungen als Härtefall eingestuft.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Härtefallregelung erfüllt werden?

Ein Härtefall liegt im Ermessen der Pflegeversicherung dann vor, wenn die tägliche Pflege weit über den Normalfall hinausgeht. Aus diesem Grund ist die Härtefallregelung ausschließlich für Schwerstpflegebedürftige vorgesehen, die nicht nur tagsüber, sondern auch in der Nacht die Anwesenheit mindestens einer Pflegeperson erfordern.

Damit die Pflegeversicherung einen Härtefall und damit höhere Pflegeleistungen bewilligt, muss der Antragsteller eine anerkannte Pflegestufe 3 besitzen und nachweisen, dass die täglichen Anforderungen an die Pflege ein normales Maß übersteigen. Voraussetzung für einen Härtefall ist u. a. ein täglicher Mindestaufwand von 7 Stunden, wovon zudem mindestens 2 Stunden auf die Nacht entfallen müssen.

Welche Instanz entscheidet über einen Härtefall?

Die Gewährung einer Pflegestufe bzw. eines Pflegegrads für einen pflegebedürftigen Versicherungsnehmer obliegt der Pflegeversicherung. Weil im Normalfall eine Einstufung in eine der Pflegestufen 1 bis 3 (heute Pflegegrade 1 bis 5) ausreichend ist, muss die Härtefallregelung mit einem zusätzlichen Antrag eingefordert werden.

Wird bei der Pflegeversicherung ein Antrag auf eine Härtefallregelung gestellt, obliegt es der Pflegekasse, eine Entscheidung über die Bewilligung zu treffen. Wie auch bei der Beantragung einer Pflegestufe (bzw. seit 2017 eines Pflegegrads) beauftragt die Pflegeversicherung den Medizinischen Dienst (MDK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Im Rahmen des Gutachtens überprüft der MDK die Pflegesituation des Antragstellers und kann eine Empfehlung für die Härtefallregelung aussprechen, die wiederum der Pflegeversicherung als Grundlage für die Bewilligung oder Ablehnung des Antrags dient.

Welche Vorteile bietet die Härtefallregelung gegenüber einer normalen Pflegestufe?

Da die Pflege, Versorgung und Betreuung einer pflegebedürftigen Person mit zunehmender Pflegeintensität und steigendem Aufwand auch für höhere Kosten sorgt als die Pflege eines weniger beeinträchtigten Pflegebedürftigen, liegen die Vorteile einer Härtefall-Bewilligung in erster Linie in den höheren finanziellen Leistungen. Die höheren Leistungen werden monatlich mit dem Pflegegeld ausgezahlt bzw. mit den Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes, der den Pflegebedürftigen zuhause betreut, verrechnet. Alternativ zur Pflege in einem häuslichen Umfeld kann die Härtefallregelung auch auf eine Unterbringung in einem Pflegeheim angewendet werden, um den dort entstehenden Kosten, die aufgrund des hohen Pflegeaufwands ebenfalls sehr hoch sein konnten, entgegenzuwirken.