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Einspruch gegen die Ablehnung des Pflegegrads

Viele Anträge auf einen Pflegegrad werden nicht direkt genehmigt. Hier erfahren Sie, wie Sie nach der Ablehnung eines Pflegegrads Einspruch erheben können. Wir von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie bei allen Pflegegrad-Fragen kompetent.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Ablehnung eines Pflegegrads oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Wird ein Mensch aufgrund seines hohen Alters, einer schweren Erkrankung oder einer kognitiven Beeinträchtigung pflegebedürftig, können er oder seine Angehörigen finanzielle Unterstützung bei der Pflegeversicherung beantragen. Anhand eines individuellen Pflegegutachtens wird die Selbstständigkeit eingeschätzt – daran anschließend errechnet die Pflegeversicherung einen Pflegegrad (bis 2017 Pflegestufe). Insgesamt fünf Pflegegrade regeln, wie viel Geld und welche weiteren Leistungen die Pflegeversicherung einer pflegbedürftigen Person monatlich zur Verfügung stellt.

Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen Sie in jedem Fall zunächst einen Pflegegrad-Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Allerdings wird jeder dritte Antrag von der Pflegeversicherung zunächst abgelehnt. Besonders enttäuschend ist die Ablehnung eines Pflegegrads, wenn die Angehörigen beobachten, dass der Pflegebedürftige tatsächlich täglich auf Pflege angewiesen ist, der entsprechende Pflegegrad jedoch nicht zuerkannt wird. Eine Ablehnung durch die Pflegeversicherung muss jedoch nicht heißen, dass Sie keinerlei Chance haben, den benötigten Pflegegrad doch noch zu erhalten.

Sie haben die Möglichkeit, Einspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einzulegen. Dabei gilt es aber, einige Fallstricke zu beachten und Fehler zu vermeiden – das Team von Dr. Weigl & Partner berät Sie dazu kompetent. Wir haben uns auf alle Themen rund um die Pflege und Pflegegrade spezialisiert und unzählige Pflegegrad-Anträge bereits zum Erfolg gebracht. Damit Sie uns und unsere Arbeit kennenlernen, bieten wir Ihnen eine kostenfreie telefonische Erstberatung. Wir freuen uns auf Ihren Anruf!

Erfolgreich einen Pflegegrad-Widerspruch stellen

Der Pflegegrad-Antrag

Um einen Pflegegrad und die dazugehörigen Pflegeleistungen zu erhalten, müssen sowohl gesundheitliche als auch formale Voraussetzungen erfüllt sein.

  • Die gesundheitlichen Voraussetzungen umfassen eine körperliche, psychische oder kognitive Erkrankung, die einen Versicherungsnehmer zum Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung berechtigt.
  • Auf der formalen Seite gelten das Stellen eines Antrags auf Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse, die Begutachtung der Pflegesituation und das Erstellen eines Pflegegutachtens als Voraussetzung.

Seit Anfang 2017 können Menschen mit körperlichen, geistigen sowie psychischen Erkrankungen oder Beeinträchtigungen gleichermaßen ihre Rechte bei der Pflegeversicherung geltend machen. Denn wer in die Pflegeversicherung einzahlt, besitzt einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, sobald ein Pflegefall eintritt. Körperliche Erkrankungen, Behinderungen, Demenzerkrankungen sowie psychische Beeinträchtigungen und ein hohes Lebensalter kommen als Voraussetzungen für einen Pflegegrad infrage, sofern sie eine tägliche und regelmäßige Pflege und Betreuung durch eine dritte Person erfordern.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Wird die Pflege ambulant durchgeführt und beispielsweise durch einen pflegenden Angehörigen oder einen professionellen Pflegedienst sichergestellt, kann ein pflegebedürftiger Versicherungsnehmer weiterhin zu Hause oder bei Verwandten wohnen.

  • Um den Anspruch auf einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung durchzusetzen, muss der Pflegebedürftige einen Antrag stellen.
  • Der Pflegegrad-Antrag kann formlos erfolgen und sowohl schriftlich als auch telefonisch oder persönlich bei der Kranken- oder Pflegekasse des Versicherten eingereicht werden.
  • Anschließend bestellt die Pflegeversicherung einen Pflegegutachter, der im Rahmen eines Hausbesuchs den tatsächlichen Pflegebedarf des Antragstellers überprüft und ein individuelles Gutachten erstellt.
  • Dieses Pflegegutachten dient der Pflegeversicherung als Grundlage für die Einstufung des Antragstellers in einen Pflegegrad (früher Pflegestufe).
  • Weil aber ein Gutachten nicht immer die Realität widerspiegelt, werden viele Pflegegrad-Anträge zunächst einmal abgelehnt oder erhalten eine zu niedrige Einstufung.
Eine Übersicht der Pflegeleistungen

Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde?

Eine Ablehnung des Antrags auf einen Pflegegrad müssen Sie nicht einfach hinnehmen – der Ablehnungsbescheid bedeutet nämlich noch nicht, dass der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung verwirkt ist. Wichtig ist nach einer Ablehnung, dass Sie schnell handeln und die gesetzliche Frist für einen Widerspruch einhalten.

Die wichtigsten Informationen und Hinweise für Ihren Pflegegrad-Widerspruch:

  • Ab dem Zugang des Ablehnungsbescheids haben Sie vier Wochen Zeit, um einen Einspruch einzureichen.
  • Der erste Schritt, den Sie nach einer Ablehnung durch die Pflegeversicherung einleiten sollten, ist die Formulierung eines allgemeinen Widerspruchs, den Sie bereits vorab an die Pflegekasse schicken können.
  • Bei der Formulierung ist zu beachten, dass Sie angeben, dem Bescheid zu widersprechen und gleichzeitig eine Begründung für Ihren Widerspruch ankündigen. Diese können Sie später nachreichen, doch durch den direkten Einspruch verschaffen Sie sich etwas Zeit, in der Sie die Begründung zusammenstellen können, ohne dass Sie die Vier-Wochen-Frist verpassen.
  • Sollte Ihnen das Gutachten, das über den Pflegegrad entscheidet, noch nicht zugestellt worden sein, sollten Sie es mit Ihrem Einspruchsschreiben anfordern. In der Regel wird das Gutachten bereits mit dem Ablehnungsbescheid verschickt.
Erfolgreich einen höheren Pflegegrad beantragen
  • Sobald Sie Einspruch eingelegt und um eine schriftliche Bestätigung gebeten haben, können Sie beginnen, die Begründung für den Widerspruch zusammenzustellen.
  • Die wichtigsten Dokumente für Ihren Widerspruch sind das Pflegegutachten und das Pflegetagebuch, das Sie vor dem Gutachterbesuch (und im besten Fall darüber hinaus) geführt haben, um den täglichen Pflegebedarf festzuhalten.
  • Vergleichen Sie das Gutachten sehr genau mit Ihren eigenen Erfahrungen aus der täglichen Pflege und überprüfen Sie, ob es Ihren Aufzeichnungen im Pflegetagebuch entspricht.

Der Abgleich mit Ihrer Dokumentation ist von großer Bedeutung: Die Pflegeversicherung gibt das Pflegegutachten bei einem unabhängigen Institut in Auftrag und verlässt sich bei der Zuteilung eines Pflegegrads ausschließlich auf diese Einschätzung. Der Termin mit dem Gutachter kann aber immer nur eine Momentaufnahme sein. War der Pflegebedürftige am Tag des Besuchs besonders aufmerksam oder wollte sich von seiner besten Seite zeigen, kann der Eindruck, den der Gutachter in diesem Moment erhält, das Gutachten verfälschen.

Wir empfehlen Ihnen, das Gutachten Punkt für Punkt durchzugehen und sämtliche Stellen, die von der täglichen Pflegesituation abweichen oder diese nicht wahrheitsgemäß wiedergeben, mit Kommentaren und Verweisen auf das Pflegetagebuch zu versehen. Ein begründeter Einspruch zieht in der Regel ein neues Pflegegutachten nach sich, mit dem Sie die Möglichkeit erhalten, doch noch einen angemessenen Pflegegrad bewilligt zu bekommen.

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Tipps für die Einreichung eines Einspruchs bei der Pflegeversicherung

Allein mit der Begründung des Einspruchs ist es noch nicht getan – wie schon beim Pflegegrad-Antrag (bis 2017 Pflegestufen-Antrag) müssen auch hier alle formalen Voraussetzungen erfüllt sein, um nicht eine erneute Ablehnung zu erhalten. Sie sollten also bei der Formulierung des Einspruchs beachten, dass nur der pflegebedürftige Versicherungsnehmer selbst Einspruch einlegen darf. Ähnlich wie bei der Beantragung eines Pflegegrads gilt auch hier die Regel, dass nur dann, wenn der Pflegebedürftige körperlich oder geistig nicht mehr in der Lage ist, den Einspruch selbst zu unterzeichnen, eine vertretungsberechtigte Person den Antrag einreichen darf.

Wenn Sie unsicher sind, wie Sie den Einspruch formulieren können und ob Sie alle Formalitäten eingehalten haben, sollten Sie sich Rat bei einem Fachmann suchen. Ein professioneller Pflegeberater, ein Pflegestützpunkt oder die Pflegekräfte eines ambulanten Pflegedienstes können Sie in der Entscheidung, Einspruch einzulegen, unterstützen und helfen Ihnen bei der Vorbereitung des begründeten Widerspruchs oder stellen Ihnen Vorlagen für Ihr Schreiben an die Pflegekasse zur Verfügung.

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner helfen Ihnen gerne dabei, den Widerspruch beim Pflegegrad zu stellen, wenn der erste Antrag von Ihnen oder Ihrem Angehörigen abgelehnt wurde. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Auch für den Fall, dass Sie oder Ihr Angehöriger zwar finanzielle Unterstützung durch die Pflegeleistungen benötigen, aber bisher noch keinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben oder sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) verschlechtert hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!

2019-06-17T10:50:07+02:00
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