Ablehnung eines Pflegegrads

Viele Anträge auf einen Pflegegrad werden nicht direkt genehmigt. Hier erfahren Sie, wie Sie nach der Ablehnung eines Pflegegrads Einspruch erheben können.

Wird ein Mensch aufgrund seines hohen Alters, einer schweren Erkrankung oder einer kognitiven Beeinträchtigung pflegebedürftig, können er oder seine Angehörigen finanzielle Unterstützung bei der Pflegeversicherung beantragen. Anhand seiner noch verbleibenden Selbstständigkeit sowie des täglichen Pflegeaufwands errechnet die Pflegeversicherung einen so genannten Pflegegrad. Insgesamt fünf Abstufungen von Pflegegraden regeln, wie viel Geld sowie welche weiteren Leistungen die Pflegeversicherung einer pflegbedürftigen Person monatlich zur Verfügung stellt.

Einen Pflegegrad zugesprochen zu bekommen ist allerdings nicht so einfach, wie es zunächst den Anschein hat. Grundsätzlich bedarf es zunächst lediglich eines Antrags auf einen Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse, jedoch wird rund jeder dritte Antrag von der Pflegeversicherung zunächst abgelehnt. Besonders enttäuschend ist die Ablehnung eines Pflegegrads, wenn die Angehörigen beobachten, dass der Pflegebedürftige tatsächlich täglich auf Pflege angewiesen ist, der entsprechende Pflegegrad jedoch nicht zuerkannt wird. Eine Ablehnung durch die Pflegeversicherung muss jedoch nicht heißen, dass Sie keinerlei Chance haben, den benötigten Pflegegrad doch noch zu erhalten. Nachfolgend lesen Sie, wie Sie Einspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads einlegen können und was sie dabei beachten müssen.

Welche Voraussetzungen gelten für die Erteilung eines Pflegegrads?

Um einen Pflegegrad und folglich die Leistungen der Pflegeversicherung, die für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehen sind, zu erhalten, müssen sowohl gesundheitliche als auch formale Voraussetzungen erfüllt sein. Die gesundheitlichen Voraussetzungen umfassen eine körperliche oder kognitive Erkrankung, die einen Versicherungsnehmer zum Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung berechtigt, sowie einen entsprechenden täglichen Pflegeaufwand. Auf der formalen Seite gelten das Stellen eines Antrags auf Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse und die Durchführung eines Pflegegutachtens als Voraussetzung.

Seit Anfang 2017 können Menschen mit körperlichen sowie geistigen Erkrankungen oder Beeinträchtigungen gleichermaßen ihre Rechte bei der Pflegeversicherung geltend machen. Denn wer in die Pflegeversicherung einzahlt, besitzt einen gesetzlichen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, sobald ein Pflegefall eintritt. Körperliche Erkrankungen, Behinderungen, Demenzerkrankungen sowie psychische Beeinträchtigungen und ein hohes Lebensalter kommen als Voraussetzungen für einen Pflegegrad infrage, sofern sie eine tägliche und regelmäßige Pflege und Betreuung durch eine dritte Person erfordern. Wird die Pflege ambulant durchgeführt und beispielsweise durch einen pflegenden Angehörigen oder einen professionellen Pflegedienst sichergestellt, kann ein pflegebedürftiger Versicherungsnehmer weiterhin zu Hause oder bei Verwandten wohnen.

Um nun den Anspruch auf einen Pflegegrad bei der Pflegeversicherung durchzusetzen, muss der Pflegebedürftige einen Antrag stellen. Dieser kann formlos erfolgen und sowohl schriftlich als auch telefonisch oder persönlich bei der Kranken- oder Pflegekasse des Versicherten eingereicht werden. Anschließend bestellt die Pflegeversicherung einen Pflegegutachter, der im Rahmen eines Hausbesuchs den tatsächlichen Pflegebedarf des Antragstellers überprüft und diesen in einem Gutachten festhält. Dieses so genannte Pflegegutachten dient der Pflegeversicherung als Grundlage für die Einstufung des Antragstellers in einen Pflegegrad. Weil aber ein Gutachten nicht immer die Realität widerspiegelt, werden viele Anträge zunächst einmal abgelehnt oder erhalten eine zu niedrige Einstufung.

Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde?

Eine Ablehnung des Antrags auf einen Pflegegrad müssen Sie nicht einfach hinnehmen – der Ablehnungsbescheid bedeutet nämlich noch nicht, dass Sie oder Ihr pflegebedürftiger Angehöriger seinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung verwirkt hat. Wichtig ist nach einer Ablehnung, dass Sie schnell handeln und die gesetzliche Frist für einen Widerspruch einhalten. Konkret bedeutet das, dass Sie einen Zeitraum von vier Wochen ab dem Zugang des Ablehnungsbescheids haben, um einen begründeten Einspruch einzureichen.

Der erste Schritt, den Sie nach einer Ablehnung durch die Pflegeversicherung einleiten sollten, ist die Formulierung eines allgemeinen Widerspruchs, den Sie bereits vorab an die Pflegekasse schicken können. Bei der Formulierung ist zu beachten, dass Sie angeben, dem Bescheid zu widersprechen und gleichzeitig eine Begründung für Ihren Widerspruch ankündigen. Diese können Sie später nachreichen, doch durch den direkten Einspruch verschaffen Sie sich etwas Zeit, in der Sie die Begründung zusammenstellen können, ohne dass Sie die Vier-Wochen-Frist verpassen. Sollte Ihnen das Gutachten, das über den Pflegegrad entscheidet, noch nicht zugestellt worden sein, sollten Sie es mit Ihrem Einspruchsschreiben anfordern. In der Regel wird das Gutachten bereits mit dem Ablehnungsbescheid verschickt.

Sobald Sie Einspruch eingelegt und um eine schriftliche Bestätigung gebeten haben, können Sie beginnen, die Begründung für den Widerspruch zusammenzustellen. Die wichtigsten Dokumente in diesem Zusammenhang sind das Pflegegutachten und das Pflegetagebuch, das Sie vor dem Gutachterbesuch (und im besten Fall darüber hinaus) geführt haben, um den täglichen Pflegebedarf festzuhalten. Vergleichen Sie das Gutachten also sehr genau mit Ihren eigenen Erfahrungen aus der täglichen Pflege und überprüfen Sie, ob es Ihren Aufzeichnungen im Pflegetagebuch entspricht.

Diese Überprüfung ist vor dem Hintergrund, dass eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder die Medicproof GmbH lediglich eine Momentaufnahme darstellt, von immenser Wichtigkeit. Die Mitarbeiter der Pflegeversicherung nämlich bekommen einen pflegebedürftigen Antragsteller niemals persönlich zu Gesicht: Die Pflegeversicherung gibt das Pflegegutachten bei einem unabhängigen Institut in Auftrag und verlässt sich bei der Zuteilung eines Pflegegrads ausschließlich auf die Aussagekraft dieses Gutachtens. War der Pflegebedürftige aber am Tag des Gutachtens besonders aufmerksam oder wollte sich von seiner besten Seite zeigen, kann der Eindruck, den der Gutachter in diesem Moment erhält, das Gutachten verfälschen. Wir empfehlen Ihnen, das Gutachten Punkt für Punkt durchzugehen und sämtliche Stellen, die von der täglichen Pflegesituation abweichen oder diese nicht wahrheitsgemäß wiedergeben, mit Kommentaren und Verweisen auf das Pflegetagebuch zu versehen. Ein begründeter Einspruch zieht in der Regel ein neues Pflegegutachten nach sich, mit dem Sie die Möglichkeit erhalten, doch noch einen angemessenen Pflegegrad bewilligt zu bekommen.

Tipps für die Einreichung eines Einspruchs bei der Pflegeversicherung

Allein mit der Begründung des Einspruchs ist es noch nicht getan – wie schon bei der Antragstellung müssen auch hier alle formalen Voraussetzungen erfüllt sein, um nicht eine erneute Ablehnung zu erhalten. Sie sollten also bei der Formulierung des Einspruchs beachten, dass nur der pflegebedürftige Versicherungsnehmer selbst Einspruch einlegen darf. Ähnlich wie bei der Beantragung eines Pflegegrads gilt auch hier die Regel, dass nur dann, wenn der Pflegebedürftige körperlich oder geistig nicht mehr in der Lage ist, den Einspruch selbst zu unterzeichnen, eine vertretungsberechtigte Person den Antrag einreichen darf.

Wenn Sie unsicher sind, wie Sie den Einspruch formulieren können und ob Sie alle Formalitäten eingehalten haben, sollten Sie sich Rat bei einem Fachmann suchen. Ein professioneller Pflegeberater, ein Pflegestützpunkt oder die Pflegekräfte eines ambulanten Pflegedienstes können Sie in der Entscheidung, Einspruch einzulegen, unterstützen und helfen Ihnen bei der Vorbereitung des begründeten Widerspruchs oder stellen Ihnen Vorlagen für Ihr Schreiben an die Pflegekasse zur Verfügung.