Voraussetzungen für den Anspruch auf Pflege

Der Anspruch auf Pflege ist in Deutschland gesetzlich geregelt. Die Experten von Dr. Weigl & Partner beraten Sie bei allen Pflege-Themen kompetent und informieren Sie über die gesetzlichen Voraussetzungen.

Das deutsche Gesundheitssystem besteht nicht nur aus einem breit gefächerten Netz von Krankenversicherungen, sondern umfasst auch die sogenannte Pflegeversicherung. Für beide Versicherungen besteht eine Versicherungspflicht, der jeder Bürger nachkommen muss. Hat ein Versicherungsnehmer in der Zeit seiner Berufstätigkeit und gegebenenfalls darüber hinaus in die Pflegeversicherung eingezahlt, hat er demnach einen gesetzlichen Anspruch auf Pflege.

Tritt ein Pflegefall ein, können Sie Ihren Anspruch bei der Pflegekasse geltend machen. Dazu müssen Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen, der individuell geprüft wird. Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der gesetzlich festgelegten Bestimmungen vorliegen. Wir haben für Sie zusammengefasst, welche Voraussetzungen für den Anspruch auf Pflege erfüllt sein müssen und wie die Vergabe von Leistungen der Pflegeversicherung geregelt ist.

Bei vielen Themen der Pflege haben die betroffenen Familien Fragen: Wie beantrage ich einen Pflegegrad? Welche Möglichkeiten habe ich, wenn mein Pflegegrad-Antrag abgelehnt wurde? Wie finde ich das passende Pflegeheim? Die Experten von Dr. Weigl & Partner beraten Sie hier kompetent: Mit unserer Erfahrung stehen wir Ihnen unterstützend zur Seite. Damit Sie uns und unser Angebot kennenlernen, bieten wir Ihnen eine kostenfreie telefonische Erstberatung. Wir freuen uns auf Ihren Anruf!

Das deutsche Pflegesystem

Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland erstmals im Jahr 1995 eingeführt. Dabei handelt es sich um eine Versicherung zur Absicherung des Risikos, aufgrund einer Krankheit, einer Behinderung oder im Alter pflegebedürftig zu werden. Jeder Bürger in Deutschland ist dazu verpflichtet, in die Pflegeversicherung, die einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung darstellt, einzuzahlen. Die gesetzlichen Regelungen zur Pflegeversicherung finden sich im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI). Hier ist auch der Begriff der sogenannten Pflegebedürftigkeit aufgeführt, der die Grundlage für jeden Anspruch auf Pflege bildet.

In der Regel ist die Pflegeversicherung an die Krankenkasse angeschlossen, bei der ein Versicherungsnehmer versichert ist – da es sich in Deutschland auch bei der Krankenversicherung um eine Pflichtversicherung handelt, ist die Pflegeversicherung in den meisten Fällen direkt in die Zahlungen an die Krankenkasse inbegriffen. Das gilt sowohl für gesetzliche als auch für private Krankenversicherungen. Die Beitragszahlungen sind, wie bei der Krankenversicherung, so organisiert, dass der Arbeitgeber einen Anteil der Pflegeversicherung übernimmt.

Wenn dann, egal in welchem Alter und unabhängig von Einkommen und sozialem Status, ein Pflegefall eintritt, können mithilfe eines Antrags Leistungen von der Pflegeversicherung eingefordert werden. Diese Leistungen umfassen finanzielle Hilfen oder professionelle Dienstleistungen der Pflege sowie Pflegehilfsmittel und werden nach einem gesetzlich festgelegten System vergeben. Mit insgesamt fünf Pflegegraden werden die Stufen der Pflegebedürftigkeit gemessen.

Voraussetzungen für Pflegegrade

Damit Pflegebedürftige Leistungen von ihrer Pflegeversicherung in Anspruch nehmen können, müssen sie zunächst einen Pflegegrad erhalten. Wie das gesamte Pflegesystem folgt auch die Bewilligung eines Pflegegrads festen gesetzlichen Bestimmungen, die im SGB XI festgehalten sind.

Wichtigster Punkt bei der Vergabe eines Pflegegrads ist der Nachweis der Pflegebedürftigkeit, die als Hilfebedarf aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten definiert wird. Darunter fallen Personen, die „körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können“.

Die wichtigsten Fakten:

• Die Pflegebedürftigkeit ist dann gegeben, wenn der Zustand, in dem die Betroffenen auf Hilfe durch andere angewiesen sind, dauerhaft besteht, d. h. für mindestens sechs Monate gegeben ist.
• Um einen Pflegegrad zugesprochen zu bekommen und damit die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen pflegebedürftige Versicherungsnehmer einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit
• Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos erfolgen und ist für die Betroffenen nicht mit Kosten verbunden.
• Die Pflegeversicherung beauftragt nach Eingang des Pflegegrad-Antrags einen Pflegegutachter, der im Rahmen des sogenannten Neuen Begutachtungsassessments (NBA) überprüft, inwieweit die Selbstständigkeit des Antragstellers beeinträchtigt ist.
• Bei der Begutachtung wird in sechs Bereichen ermittelt, wie hoch die Pflegebedürftigkeit tatsächlich ausfällt. Diese Kriterien umfassen die Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, psychische Problemlagen, die Selbstversorgung, krankheitsbedingte Anforderungen sowie soziale Kontakte.

Anspruch auf Pflegeleistungen

Versicherungsnehmer, die bedingt durch eine Erkrankung oder eine Behinderung auf tägliche Pflege und Betreuung angewiesen sind, können verschiedene Leistungen bei ihrer Pflegeversicherung beantragen. Wie hoch die Gelder, die von der Pflegeversicherung gezahlt werden, ausfallen oder welche Dienstleistungen im Rahmen einer stationären oder ambulanten Pflege die Versicherung im Einzelnen übernimmt, richtet sich nach der Stufe der Pflegebedürftigkeit, die dem Versicherungsnehmer zuerkannt worden ist.

• Pflegebedürftige, die einen der Pflegegrade 1 bis 5 besitzen, haben Anspruch auf bestimmte Leistungen, deren Umfang mit der Höhe des Pflegegrads zunimmt.
• Welche Leistungen durch die Versicherung erbracht werden, richtet sich aber nicht nur nach dem Pflegegrad, sondern auch danach, ob der pflegebedürftige Versicherungsnehmer ambulant, d. h. zu Hause, oder in einer vollstationären Einrichtung, z. B. in einem Pflegeheim, betreut wird.
• Für die Pflege in einem Heim oder in einer speziellen Pflegeeinrichtung werden beispielsweise zwischen 125 Euro (im Pflegegrad 1) und 2.005 Euro (im Pflegegrad 5) pro Monat gezahlt.

Viele Pflegebedürftige wünschen sich jedoch, nicht in einem Pflegeheim untergebracht zu werden, sondern weiterhin zu Hause oder in einem gewohnten Umfeld bei Verwandten zu leben. Die Pflege in den eigenen vier Wänden oder in einer Pflege-WG wird als ambulante Pflege bezeichnet. Ein weitgehend eigenständiger Alltag ist möglich – verschiedene Modelle der Versorgung können zum Einsatz kommen.

• Wird die Pflege beispielsweise durch Angehörige, Freunde oder Bekannte übernommen, haben die Pflegebedürftigen Anspruch auf ein monatliches Pflegegeld.
• Das Pflegegeld wird von der Pflegekasse direkt an den Versicherungsnehmer ausgezahlt – es soll dazu verwendet werden, die Pflegeperson(en) für ihren Aufwand finanziell zu entschädigen.
• Pro Monat können bis zu 901 Euro (im Pflegegrad 5) ausgezahlt werden.

Kann die Pflegeperson die tägliche Pflege nicht sicherstellen, kann ein professioneller Pflegedienst mit der Pflege des pflegebedürftigen Angehörigen beauftragt werden. Mitarbeiter eines ambulanten Pflegedienstes kommen – je nach Notwendigkeit – ein- oder mehrmals täglich nach Hause und übernehmen beispielsweise die Körperpflege oder unterstützen bei der Mobilität innerhalb der Wohnung oder bei der Ernährung. Auch in diesem Bereich übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten bis zu einem bestimmten, dem Pflegegrad entsprechenden Betrag.

• Diese sogenannten Pflegesachleistungen werden nicht an den Versicherungsnehmer ausgezahlt, sondern mit dem entsprechenden Pflegedienst verrechnet.
• Eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen ist ebenfalls möglich, wenn pflegende Angehörige sich zu bestimmten Tageszeiten die Unterstützung durch einen Pflegedienst wünschen.
• Wird der Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nicht erreicht, erhält der Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld.
• Der Höchstbetrag für Pflegesachleistungen beträgt monatlich 1.995 Euro (im Pflegegrad 5).

Darüber hinaus haben pflegebedürftige Versicherungsnehmer mit einem anerkannten Pflegegrad die Möglichkeit, weitere Pflegeleistungen zu beantragen: Dazu gehören:

• monatliche Pflegehilfsmittel,
• die Tages- und Nachtpflege,
• die Kurzzeitpflege,
• die Verhinderungspflege,
• Hilfsmittel im Pflegeheim und
• die finanzielle Förderung für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Anspruch auf Pflege oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner helfen Ihnen gerne beim Antrag auf Pflegeleistungen, damit Sie oder Ihr Angehöriger den Anspruch auf Pflege erwirken und finanzielle Unterstützung bei der Pflege erhalten. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Auch für den Fall, dass der erste Antrag abgelehnt wurde und Sie den Widerspruch beim Pflegegrad anstreben oder sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) verschlechtert hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!