Anspruch auf Pflege

Der Anspruch auf Pflege ist in Deutschland gesetzlich geregelt. Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um den Anspruch geltend zu machen, lesen Sie hier.

Das deutsche Gesundheitssystem besteht nicht nur aus einem breit gefächerten Netz von Krankenversicherungen, sondern umfasst auch die sogenannte Pflegeversicherung. Wie für die Krankenversicherung besteht auch für die Pflegeversicherung eine Versicherungspflicht, der jeder Einwohner nachkommen muss. Hat ein Versicherungsnehmer in der Zeit seiner Berufstätigkeit und gegebenenfalls darüber hinaus in die Pflegeversicherung eingezahlt, hat er demnach einen gesetzlichen Anspruch auf Pflege.

Tritt ein Pflegefall ein, kann der Versicherungsnehmer diesen Anspruch bei der Pflegekasse geltend machen. Dazu bedarf es allerdings eines Antrags sowie bestimmter Voraussetzungen, die nachweisen, dass tatsächlich eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der gesetzlich festgelegten Bestimmungen vorliegt. Wir haben für Sie zusammengefasst, welche Voraussetzungen für den Anspruch auf Pflege erfüllt sein müssen und wie die Vergabe von Leistungen der Pflegeversicherung geregelt ist.

Wie funktioniert das Pflegesystem in Deutschland?

Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland erstmals im Jahr 1995 eingeführt. Dabei handelt es sich um eine Versicherung zur Absicherung des Risikos, aufgrund einer Krankheit, einer Behinderung oder im Alter pflegebedürftig zu werden. Jeder Bürger in Deutschland ist dazu verpflichtet, in die Pflegeversicherung einzuzahlen, die seit ihrer Einführung einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung darstellt. Die gesetzlichen Regelungen zur Pflegeversicherung stehen im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI), wo auch der Begriff der sogenannten Pflegebedürftigkeit aufgeführt ist, der die Grundlage für jeden Anspruch auf Pflege bildet.

In der Regel ist die Pflegeversicherung an die Krankenkasse angeschlossen, bei der ein Versicherungsnehmer versichert ist – da in Deutschland auch die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung darstellt, ist die Pflegeversicherung in den meisten Fällen direkt mit in die Zahlungen an die Krankenkasse inbegriffen, sowohl bei gesetzlichen als auch bei privaten Krankenversicherungen. Die Beitragszahlungen sind wie bei der Krankenversicherung so organisiert, dass der Arbeitgeber einen Anteil der Pflegeversicherung übernimmt.

Wenn dann, egal in welchem Alter und unabhängig von Einkommen und sozialem Status, ein Pflegefall eintritt, können mithilfe eines Antrags Leistungen von der Pflegeversicherung eingefordert werden. Diese Leistungen können finanzielle Hilfen oder professionelle Dienstleistungen der Pflege sowie Pflegehilfsmittel umfassen und werden nach einem gesetzlich festgelegten System vergeben – dabei handelt es sich um insgesamt fünf Stufen der Pflegebedürftigkeit, die als Pflegegrade bezeichnet werden.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt werden, um einen Pflegegrad zu erhalten?

Damit pflegebedürftige Versicherungsnehmer Leistungen von ihrer Pflegeversicherung in Anspruch nehmen können, müssen sie zunächst einen Pflegegrad erhalten. Wie das gesamte Pflegesystem folgt auch die Bewilligung eines Pflegegrads festen gesetzlichen Bestimmungen, die im SGB XI niedergeschrieben sind. Wichtigster Punkt bei der Vergabe eines Pflegegrads ist der Nachweis der Pflegebedürftigkeit, die als Hilfebedarf aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten definiert wird. Darunter fallen Personen, die „körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können“. Die Pflegebedürftigkeit ist dann gegeben, wenn der Zustand, in dem die Betroffenen auf Hilfe durch andere angewiesen sind, auf Dauer besteht, d. h. für mindestens sechs Monate gegeben ist.
Um einen Pflegegrad zugesprochen zu bekommen und nachfolgend die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen pflegebedürftige Versicherungsnehmer einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen. Dieser kann formlos erfolgen und ist für die Betroffenen nicht mit Kosten verbunden. Die Pflegeversicherung beauftragt dann einen Pflegegutachter, der im Rahmen des sogenannten Neuen Begutachtungsassessments (NBA) überprüft, inwieweit die Selbstständigkeit des Antragstellers beeinträchtigt ist. Um diese zu beurteilen, ermittelt er in insgesamt sechs Bereichen, wie hoch die Pflegebedürftigkeit tatsächlich ausfällt. Diese Kriterien umfassen die Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, psychische Problemlagen, die Selbstversorgung, krankheitsbedingte Anforderungen sowie soziale Kontakte.

Welche Pflegeleistungen können beansprucht werden?

Versicherungsnehmer, die bedingt durch eine Erkrankung oder eine Behinderung auf tägliche Pflege und Betreuung angewiesen sind, können verschiedene Leistungen bei ihrer Pflegeversicherung beantragen. Wie hoch die Gelder, die von der Pflegeversicherung gezahlt werden, ausfallen, oder welche Dienstleistungen im Rahmen einer stationären oder ambulanten Pflege die Versicherung im Einzelnen übernimmt, richtet sich nach der Stufe der Pflegebedürftigkeit, die dem Versicherungsnehmer zuerkannt worden ist.

Pflegebedürftige, die einen der Pflegegrade 1 bis 5 besitzen, haben Anspruch auf bestimmte Leistungen, deren Umfang mit der Höhe des Pflegegrads zunimmt. Welche Leistungen durch die Versicherung erbracht werden, richtet sich aber nicht nur nach dem Pflegegrad, sondern auch danach, ob der pflegebedürftige Versicherungsnehmer ambulant, d. h. zuhause, oder in einer vollstationären Einrichtung, z. B. in einem Pflegeheim, betreut wird. Für die Pflege in einem Heim oder in einer speziellen Pflegeeinrichtung werden beispielsweise zwischen 125 Euro (im Pflegegrad 1) und 2.005 Euro (im Pflegegrad 5) im Monat gezahlt.

Viele Pflegebedürftige wünschen sich jedoch, nicht in einem Pflegeheim untergebracht zu werden, sondern weiterhin zuhause oder in einem gewohnten Umfeld bei Verwandten leben zu können. Die Pflege zuhause oder in einer Pflege-WG, was den Bewohnern einen weitgehend eigenständigen Alltag ermöglicht, bezeichnet man als ambulante Pflege, und hier können verschiedene Modelle zum Einsatz kommen. Wird die Pflege beispielsweise durch Angehörige, Freunde oder Bekannte übernommen, haben die Pflegebedürftigen Anspruch auf ein monatliches Pflegegeld. Dieses wird von der Pflegekasse direkt an den Versicherungsnehmer ausgezahlt – es soll dazu verwendet werden, die Pflegeperson(en) für ihren Aufwand finanziell zu entschädigen. Pro Monat können bis zu 901 Euro (im Pflegegrad 5) ausgezahlt werden.

Kann die Pflegeperson die tägliche Pflege aber nicht sicherstellen, kann ein professioneller Pflegedienst mit der Pflege des pflegebedürftigen Angehörigen beauftragt werden – dieser kommt ein- oder mehrmals täglich nach Hause und übernimmt beispielsweise die Körperpflege und hilft bei der Mobilität innerhalb der Wohnung oder bei der Ernährung. Auch in diesem Bereich übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten bis zu einem bestimmten, dem Pflegegrad entsprechenden Betrag: Diese sogenannten Pflegesachleistungen werden nicht an den Versicherungsnehmer ausgezahlt, sondern mit dem entsprechenden Pflegedienst verrechnet. Eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen ist ebenfalls möglich, wenn pflegende Angehörige sich zu bestimmten Tageszeiten die Unterstützung durch einen Pflegedienst wünschen – wird der Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nicht erreicht, erhält der Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld. Der Höchstbetrag für Pflegesachleistungen beträgt monatlich 1.995 Euro (im Pflegegrad 5).

Darüber hinaus haben pflegebedürftige Versicherungsnehmer mit einem anerkannten Pflegegrad die Möglichkeit, weitere Pflegeleistungen zu beantragen: Dazu gehören neben monatlichen Pflegehilfsmitteln die Tages- und Nachtpflege, die Kurzzeitpflege, die Verhinderungspflege sowie Hilfsmittel im Pflegeheim und die finanzielle Förderung der Wohnraumanpassung.