Höherstufung Pflege

Wenn der gesundheitliche Zustand sich verschlechtert, lohnt sich eine Überprüfung des Pflegegrads: In vielen Fällen ist eine Höherstufung in der Pflege möglich.

Eine Höherstufung in der Pflege kommt infrage, wenn der anerkannte Pflegegrad einer pflegebedürftigen Person mit hoher Wahrscheinlichkeit unter dem tatsächlichen Pflegebedarf liegt. Die Ursache kann eine Verschlechterung des Gesundheitszustands sein, nachdem ein Pflegegrad bewilligt wurde, aber auch eine zu niedrige Einstufung in das System der Pflegegrade.

Wie Sie oder ein nahestehender Angehöriger oder Bekannter eine Bewilligung für einen Pflegegrad erhalten haben, sollten Sie überprüfen, ob dieser dem beantragten bzw. im Pflegegutachten empfohlenen Pflegegrad entspricht und ob er der täglich zu leistenden Pflege gerecht wird. Stellt sich dabei heraus, dass Sie nicht einverstanden mit den von der Pflegeversicherung bewilligten Leistungen sind und begründete Einwände haben, lohnt es sich, einen Höherstufungsantrag zu stellen.

Auch Versicherungsnehmer, die bereits seit einiger Zeit oder mehreren Jahren einen anerkannten Pflegegrad besitzen (bzw. aus einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden), aber eine gesundheitliche Veränderung zum Schlechteren beobachten, sollten einen Höherstufungsantrag bei Ihrer Pflegeversicherung stellen.

Jede Veränderung der Pflegesituation kann eine Höherstufung bewirken

Im Zusammenhang mit dem Stichwort „Höherstufung“ wird häufig die Frage gestellt, welche Voraussetzungen für einen Antrag bei der Pflegeversicherung erfüllt sein müssen. Da aber jede Pflegesituation so individuell wie die pflegebedürftige Person selbst ist, kommt es bei der Bewilligung eines Höherstufungsantrags immer auf den Einzelfall an. Auch bei geringfügigen Veränderungen, die für den Pflegebedürftigen oder die Pflegeperson gar nicht schwerwiegend ins Gewicht fallen, kann es sich daher lohnen, einen Höherstufungsantrag zu stellen.
Führen Sie sich vor Augen, dass Sie mit einem Antrag auf Höherstufung nichts zu verlieren haben – Sie können nur gewinnen, oder der Status Quo bleibt unverändert. Zudem ist der Antrag bei der Pflegeversicherung kostenlos – die Pflegekasse ist in der Pflicht, jeden Antrag auf einen Pflegegrad, ganz gleich ob Erstantrag oder Höherstufungsantrag, zu überprüfen und ein neues Pflegegutachten als Grundlage einer neuen bzw. aktualisierten Einstufung in Auftrag zu geben.

Was bedeutet das neue Begutachtungssystem für die Höherstufung?

Das neue Begutachtungssystem der Pflegeversicherungen ermöglicht vielen Pflegebedürftigen eine Höherstufung und damit auch den Bezug höherer Leistungen. Zum einen heißen die ehemaligen Pflegestufen seit Anfang 2017 Pflegegrade. Zum anderen wurde im Zuge der Pflegereform auch das Einstufungsverfahren der Begutachtung angepasst und nennt sich jetzt „Neues Begutachtungsassessment“ (NBA). Weil dieses in Folge des geänderten und neu bewerteten Pflegebegriffs (sowie der Neudefinition des Begriffs „Pflegebedürftigkeit“) nicht mehr nach Pflegeminuten, sondern nach dem tatsächlichen Bedarf an Pflege und Betreuung fragt, eröffnet es vielen Pflegebedürftigen die Chance auf höhere Pflegeleistungen.

Vor allem Menschen mit einer kognitiven Einschränkung wie Demenz oder einer psychischen Beeinträchtigung, aber auch körperlich erkrankte Pflegebedürftige, deren Zustand sich verschlechtert hat, haben somit große Chancen auf eine Erhöhung des Pflegegrads.

Kann der Antrag auf Höherstufung auch eine Herabstufung nach sich ziehen?

Eine Herabstufung oder völlige Aberkennung der Pflegebedürftigkeit findet in der Regel nicht statt. Zum einen stehen Pflegebedürftige, die schon vor der Umstellung der Pflegestufen auf Pflegegrade eine anerkannte Pflegestufe besaßen, unter dem sogenannten Bestandsschutz: Auch wenn die beantragte Höherstufung nicht bewilligt wird, sind die Pflegekassen dazu verpflichtet, die bereits bestehenden Leistungen weiterhin zu zahlen.

Ein Risiko besteht allerdings dann, wenn die Neubegutachtung nicht zu einer Herabstufung, sondern zu einer vollkommenen Aberkennung der Pflegegrade führen würde. Werden im Neuen Begutachtungsassessment weniger als die Mindestpunktzahl von 12,5 Punkten erreicht, kann die Pflegeversicherung die Pflegebedürftigkeit als nichtig erklären und die Leistungen vollständig einstellen.

Antrag auf Höherstufung nach Überleitung ins neue Pflegesystem

Die Umstellung des Pflegesystems im Zuge der Pflegereform und der sogenannten Pflegeneuausrichtungsgesetze hat für viele Pflegebedürftige ohnehin eine Erhöhung der monatlichen Pflegeleistungen zufolge gehabt. Mit dem Jahreswechsel 2016/2017 wurden sämtliche bereits vorhandenen Pflegestufen automatisch in den entsprechenden bzw. nächsthöheren Pflegegrad umgewandelt. In den meisten Fällen bedeutet das eine positive Veränderung: Pflegebedürftige mit einer körperlichen Erkrankung erhalten seitdem die Leistungen des nächsthöheren Pflegegrads – aus Pflegestufe 1 wurde Pflegegrad 2, aus Pflegestufe 2 wurde Pflegegrad 3, usw. Pflegebedürftige, die zudem eine anerkannte „Eingeschränkte Alltagskompetenz“ (EA) besitzen, wurden sogar um zwei Pflegegrade nach oben gestuft, um die zusätzlichen Anforderungen an die Pflege, die aus einer kognitiven Beeinträchtigung entstehen, anzurechnen: Aus Pflegestufe 0 mit EA wurde somit Pflegegrad 2, aus Pflegestufe 1 mit EA wurde Pflegegrad 3, usw.

Diese automatisierte Überleitung des alten in ein neues System bringt jedoch sowohl Vor- als auch Nachteile mit sich. Auf der einen Seite konnten die Pflegeversicherungen den meisten Pflegebedürftigen auf diese Weise einen gerechten Pflegegrad sowie die entsprechenden Leistungen zuteil werden lassen, ohne jeden Versicherungsnehmer einzeln neu begutachten zu müssen. Andererseits sind viele Pflegebedürftige nun aber entweder zu hoch oder zu niedrig eingestuft, weil eine automatische Umstellung natürlich keine Rücksicht auf Einzelfälle nehmen kann.
Es liegt somit in der Verantwortung jedes einzelnen Pflegebedürftigen, seine individuelle Situation zu beurteilen und eine Einschätzung vorzunehmen, ob der zugeteilte Pflegegrad gerechtfertigt ist oder nicht.

So stellen Sie einen Antrag auf Höherstufung

Halten Sie den neuen Pflegegrad für gerecht, müssen Sie nichts weiter unternehmen. Sind Sie oder ein Angehöriger, der Sie in pflegerelevanten Fragen unterstützt und berät, aber der Meinung, dass die Einstufung zu niedrig ausgefallen ist, sollten Sie einen Antrag auf Höherstufung bei der zuständigen Pflegeversicherung stellen. Im besten Fall lassen Sie sich dabei von einem Experten beraten, der Ihnen die Vorteile und Risiken eines Höherstufungsantrags im Detail erläutern kann – bezogen auf Ihre individuelle Pflegesituation.