Pflegebedürftigkeit feststellen lassen

Pflegebedürftigkeit ist ein Begriff, der vom deutschen Gesetzgeber im XI. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB) definiert und geregelt wird. Dieses ist mit Wirkung vom 01. Januar 1995 erstmals verabschiedet worden. Seither ist die Auffassung des Begriffes der Pflegebedürftigkeit durch die Rechtsprechung und zahlreiche Änderungsgesetze zum XI. SGB konkretisiert worden. Zuletzt wurde die Pflegebedürftigkeit zum 01. Januar 2017 neu definiert und es gab weitreichende Änderungen für das Feststellungs- und Begutachtungsverfahren. Die Pflegebedürftigkeit ist in § 14 XI. SGB näher beschrieben. Demnach sind Personen pflegebedürftig, bei denen „gesundheitlich bedingte Einschränkungen der Selbstständigkeiten oder Fähigkeiten bestehen und die deshalb Hilfe durch andere benötigen“. Weiter wird im Gesetz ausgeführt, dass Pflegebedürftigkeit bei Personen vorliegt, die „körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen bzw. gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können“. Der Gesetzgeber hat hier also den Begriff der Pflegebedürftigkeit sehr genau vorgegeben, wobei die einzelnen Kriterien noch eine weitere Konkretisierung durch Verwaltungsanweisungen und die Rechtsprechung erhalten. Das Pflegestärkungsgesetz II hat zudem mit Wirkung zum 01. Januar 2017 die Einteilung der Pflegebedürftigkeit in Pflegegrade anstelle der früheren Pflegestufen geändert. Falls Sie für sich selbst oder eine andere Person Pflegebedürftigkeit nach dem 31. Dezember 2016 geltend machen möchten, sind die neuen Pflegegrade dafür relevant.

Ansprüche begründen – die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit erfolgt auf Antrag

Zuständig für die Beantragung der Pflegebedürftigkeit ist immer die Krankenkasse des Antragstellers, der Sie einen formlosen Antrag zukommen lassen. Dies heißt, dass prinzipiell auch Ansprüche telefonisch angemeldet werden können. Zu empfehlen ist aber der schriftliche Weg, da Sie dann im Zweifelsfall den Nachweis erbringen können, dass Sie die Pflegebedürftigkeit ab einem bestimmten Termin beantragt haben. Von Bedeutung ist dies beispielsweise für den Beginn der Leistungen für Ihre Pflegebedürftigkeit, die Sie nicht rückwirkend begründen können. Sie bekommen also das Geld oder die Kostenübernahme für Ihre Leistungen immer ab dem Zeitpunkt bewilligt, an dem Sie den Antrag gestellt haben. Dies gilt selbst, wenn Sie vorher schon Ansprüche gehabt hätten. Ist der Antrag bei der Krankenversicherung eingegangen, hat diese innerhalb von fünf Wochen über Ihre Pflegebedürftigkeit zu entscheiden. Versäumt diese die Bekanntgabe aus Gründen, die sie selbst zu vertreten hat, erhält die hilfsbedürftige Person einen Betrag von 70 Euro pro Woche als pauschalen Ausgleich. Allerdings greift diese Regelung erst für Ansprüche aus der Pflegebedürftigkeit, die Sie ab dem 01.01.2018 geltend machen. Der Gesetzgeber hat den Krankenversicherungen hier eine einjährige Übergangszeit für die Umstellung vom alten auf das neue Verfahren zur Pflegebedürftigkeit zugestanden.

Ein Gutachten durch den medizinischen Dienst – welche Voraussetzungen hat die Pflegebedürftigkeit?

Ab dem 01. Januar 2017 erfolgt die Einteilung der Pflegebedürftigkeit nach sogenannten Pflegegraden, im Gegensatz zu den früheren Pflegestufen. Bei einer bereits geltend gemachten Pflegebedürftigkeit aus der Zeit vor der Änderung der Gesetzeslage besteht ein sogenannter Bestandsschutz. Das heißt, die Empfänger dürfen materiell nicht schlechter gestellt werden, als nach der alten Regelung zur Pflegebedürftigkeit. Ziel des Gesetzgebers war es, die von Demenz betroffenen Personen besser zu schützen und allgemein die Leistungen für die Pflegbedürftigkeit zu erhöhen. Berücksichtigt werden bei der Begutachtung:

  • Pflegebedürftigkeit bei der Bewältigung des Alltags
  • Hilfsbedarf aufgrund von Pflegebedürftigkeit tagsüber
  • Hilfsbedarf aufgrund von Pflegebedürftigkeit für die nächtliche Versorgung
  • Psychosoziale Pflegebedürftigkeit
  • Pflegebedürftigkeit aufgrund von Krankheiten und deren Therapiemaßnahmen
  • Die Organisation von Hilfestellungen bei Pflegebedürftigkeit

Der Gutachtertermin – der Bescheid über die Pflegebedürftigkeit erfolgt nach dem Gutachten

Zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit schickt die Krankenkasse einen Gutachter des medizinischen Dienstes, der in der Regel die tatsächlichen Verhältnisse am Wohnort des Antragstellers besichtigt. Das hat den Vorteil, dass die Person, die Pflegebedürftigkeit geltend machen möchte, in ihrem natürlichen Umfeld bleiben kann. Der Gutachter kann sich so ein deutliches Bild der Situation machen und erkennen, was benötigt wird. Bei dem Termin sollten Sie oder Ihre Angehörigen sich auf jeden Fall durch Personen des Vertrauens unterstützen lassen, um Ihre Rechte zu wahren. Der Gutachter wird, um die Pflegebedürftigkeit zu beurteilen, konkrete Fragen stellen und sich möglicherweise auch zeigen lassen, wie die genaue Hilfsbedürftigkeit aussieht. Das kann die betroffene Person eventuell verunsichern und dann zu falschen Schlussfolgerungen führen. Bei der Begutachtung ist in der Regel der Eindruck, den die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen beim ersten Termin auf den Gutachter macht, von maßgeblicher Tragweite für spätere Leistungen. Daher lohnt es sich, den Termin vorzubereiten, sich Unterstützung bei Hilfsorganisationen zu holen und sachliche Argumentationen und Begründungen für die jeweiligen Fragestellungen im Rahmen der Pflegebedürftigkeit bereitzuhalten. Dabei ist es am sichersten, sich an einen Pflegedienst des Vertrauens zu wenden. Lassen Sie sich dann beim Termin durch einen kompetenten Experten auf diesem Gebiet sicher durch alle Unwägbarkeiten führen.